האם נעלתי את הבית? האם כיביתי את הגז?
האם ניתקתי את החשמל? האם נטלתי ידיים אחרי השירותים?
הסימנים הקליניים המאפיינים הפרעה טורדנית-כפייתית (OCD- Obsessive Compulsive Disorder) הינם התלבטות כרונית וקושי לקבל החלטות. מאפיינים אלו מופיעים סביב תכנים של זיהום, תוקפנות, מיניות או בטיחות, ומלווים תכופות בריטואלים של בדיקה כפייתית.
חוסר ביטחון קיים כמעט בכל בחירה והחלטה בחיינו, גם לפני הבחירה וגם לאחר שנתקבלה החלטה, הן בשאלות כבדות משקל לגבי בחירת בן זוג, מקצוע, מקום מגורים וכדומה, והן בשאלות יומיומיות כמו מה ללבוש למסיבה מחר? האם לצאת עם חברים או לבלות בבית? מה לקנות לבעלי ליום הולדתו?
רובינו מצליחים לקיים את החלטותינו תוך תחושה יחסית של ביטחון בבחירה שעשינו. הסובלים מנטייה טורדנית כפייתית, לעומת זאת, נתונים בחוויה מתמדת של אי וודאות. הם מתקשים מאוד לקבל החלטות או לבחור בין חלופות, כאשר כל פרט מידע עשוי להשפיע בקיצוניות על עמדתם. רוב החלטותיהם מתקבלות רק כאשר נוצר מצב טכני בו אינם יכולים לדחות יותר את ההחלטה.
דוגמה נפוצה היא קושי להחליט מה ללבוש לראיון עבודה, לפגישת הכרות או לכל אירוע חברתי אחר. התלבטותו המייסרת של חולה כפייתי נמשכת עד הרגע האחרון וההחלטה מתקבלת לעיתים תכופות באופן שרירותי. מיד עם קבלת ההחלטה מופיעים ספק וחרטה ביחס להחלטה, בעקבותיהם ניסיונות לבדוק את נכונות ההחלטה, ספק ביחס לתקפות הבדיקה וכן הלאה. נוצר מעגל קסמים המלווה בלבטים, אי-שקט ומצוקה רבה. בדקנים כפייתיים לוקים בחוסר ביטחון גם לגבי פעולות פשוטות שאחרים מבצעים בהיסח הדעת. שאלות כמו: האם כיביתי את הגז? או האם ניתקתי את החשמל? טורדות את שלוותם ללא הרף והם שבים ובודקים את עצמם, אך אינם מצליחים להשתכנע.
במושג "אבדן חווית משוכנעות" תיאר דיוויד שפירו (1965) את חוסר יכולתם של כפייתיים להניח לשאלה: "ומה אם?". חוקרים הציעו הסברים שונים להיעדר חווית משוכנעות בקרב הסובלים מ-OCD. כדי להימנע מהמצוקה המלווה כל התלבטות מאמצים הלוקים בהפרעה זו דפוס נוקשה של פעולות. בסרט "הכי טוב שיש" מדגים ג'ק ניקולסון, בדמותו של מלווין, דפוס התנהגות מסוג זה. מלווין, הסובל מההפרעה, יוצא מביתו בכל בוקר באותה שעה, הולך באותו מסלול לאותה מסעדה, יושב באותו שולחן, מבקש אותה מנה ומתעקש לקבל שירות מאותה מלצרית… כל הפרעה במהלך הדברים מעוררת בו חרדה ובעקבותיה התקף זעם. שפירו מכנה תופעה זו בשם "הצרת קשב".
ההימנעות מכל ספק או התלבטות הכרוכים בקבלת החלטה (מתי לאכול? מה להזמין לאכול? היכן לאכול? באיזה מסלול ללכת?) אינה מאפשרת שמץ גמישות או חיבור לצרכים, לרגשות ולרצונות. עם הזמן מובילה ההימנעות לאובדן תחושה של אמת. כתוצאה מכך, מתארים הלוקים בתסמונת את החיים כנטולי טעם. בדומה לטייס אוטומטי (דימוי של שפירו) הם נתלים בפרטים טכניים, בעקרונות נוקשים מוכתבים מראש (דריכה על כל מרצפת חמישית, כניסה לבית ברגל ימין בלבד וכדומה) או בסימנים מתווכים, המייצגים את העולם החיצוני. כמו למשל, מטופל שנהג להטביע בגב ידו את סימני התקע החשמלי כדי לוודא ששלף את התקע מהשקע.
אחרים טוענים כי השילוב בין צורך כפייתי בהשגת וודאות, פרפקציוניזם ואמונה בקיומה של אמת אבסולוטית הוא שעומד במרכז ההתנהגות הריטואלית הכפייתית. לצורך הכפייתי בהשגת וודאות משנה משמעות בהקשר של מטלות ידע. ממצא מעניין הוא כי חוסר הביטחון של בדקנים בידיעותיהם אינו מוגבל לתחומי הכפייתיות, אלא מדובר בליקוי קוגניטיבי נרחב המתבטא בתהליכי שליפת מידע ועיבודו, זכירה וקבלת החלטות. כך למשל, במחקרם של דר ועמיתיו (2000) נמצא כי חולי OCD לוקים בביטחון חסר (under-confidence).
ביטחון יתר וביטחון חסר
ניתן להסביר ביטחון יתר וביטחון חסר בידע כתוצרים של גישות חשיבה מנוגדות. במצב מעורר ספק נוטים אנשים בריאים להפעיל אסטרטגיה מחזקת ביטחון- הם בוחרים בהשערה מסוימת, מתמקדים בהיבטיה המשכנעים ומתעלמים מהנתונים המפריכים אותה. כתוצאה מכך הם מגבשים תחושת ביטחון, המאפשרת להם להניח לספק. תופעה זו, המכונה "הטיית האישוש" (confirmation bias), נחקרה רבות מכיוונים שונים. חולים כפייתיים, לעומת זאת, עשויים לנקוט אסטרטגיה הפוכה הגורמת לערעור הביטחון. במצב של אי וודאות הם מתקשים לבחור באחת החלופות, נוטים להתמקד בעדויות המפריכות כל אחת מהן ולהתעלם מנתונים שהיו עשויים לחזק השערה כלשהי. כך הולכת ונבנית חווית הספק.
הקושי המרכזי בתהליך קבלת החלטות הוא לעיתים עצם קבלת ההחלטה. עלות קבלתה של החלטה מבחינת המצוקה הכרוכה בהתלבטות, החשש מחרטה והפגיעה בביטחון העצמי, עלולה להיות גבוהה, במיוחד עבור הסובלים מ-OCD. בדקנות כפייתית מתבטאת בספקנות כרונית ובצורך לחזור ולבדוק כל בחירה. מעניין לבדוק כיצד תשפיע מטלה המחייבת ביצוע חוזר ונשנה (כמו בחירתה של ארוחת צהריים מתוך תפריט עסקי קבוע בכל יום ויום) על תחושת חוסר הביטחון של בדקנים.
היות וכל חזרה מחייבת עימות עם הכורך לקבל החלטה ובכך מוסיפה עלות חדשה, נשאלת השאלה: האם עלות ההחלטה המצטברת במהלך החזרות תחליש את ביטחונם של בדקנים בידיעותיהם? כי אז ניתן יהיה לטעון שבקרב חולי OCD בדקנים גורמת החזרה על פעולה כלשהי לירידה בתחושת הביטחון. עם זאת, ניתן לשער שהחזרה המובנית בעצם המטלה תספק דווקא הזדמנות לממש את הצורך הכפייתי לבדוק שוב ושוב, ובכך תקל את הספק ותחזק את תחושת הביטחון.
במחקר שבדק את השפעת החזרות על הספק ענו חולים כפייתיים על שאלון ידע אמריקאי שכלל שאלות חוזרות (זהבי 2001). בכל פריט התבקשו הנבדקים לדרג את רמת ביטחונם בנכונות התשובה שבחרו. תוצאות המחקר מלמדות שהשפעת החזרות אינה חד כיוונית. שתי המגמות, הן של ביטחון חסר והן של ביטחון יתר, קיימות גם בקרב הנורמאלים, אולם עוצמתן בקרב בדקנים גדולה יותר. ביטחון החסר הופיע בשאלות לגביהן ביטאו הנבדקים ספק בתשובה ואילו ביטחון היתר הופיע בשאלות לגביהן לא היה להם ספק.
ממצאים אלה מסייעים להסביר את הצרת הקשב המאפיינת חולי OCD, הלוקים גם בביטחון יתר וגם בביטחון חסר. כמו בדוגמא של מלווין מ"הכי טוב שיש": ביטחון היתר בולט בהתנהגותו כל זמן שהוא צמוד לדפוס הצר והנוקשה, וביטחון החסר מתגלה כאשר פולשת לחייו אהבה המחייבת נכונות לוותר על וודאות וביטחון ולסגל לו דפוס גמיש יותר.
המסקנה מתוצאות המחקר היא כי על הטיפול בסובלים מהפרעה טורדנית כפייתית להתייחס לשתי המגמות.
מבחינת ביטחון היתר יש לפתח מודעות להפסד שבסגירת אפשרויות, לאובדן הספונטאניות ולהצרת החיים.
מבחינת ביטחון החסר יש להעצים את היכולת לשאת חוסר ביטחון, אי וודאות וחוסר שליטה, המהווים חלק בלתי נפרד מחיינו.